Especialista en abordajes endoscópicos al cerebro y a la base del cráneo
Abordajes endoscópicos al cerebro y a la base del cráneo
Hasta las últimas décadas del siglo pasado, las lesiones localizadas en la base del cráneo se consideraban inoperables, o afectadas por una morbilidad y mortalidad muy elevada. Existen varios tumores que se pueden localizar a nivel de la base craneal y afectar a la superficie ventral del encéfalo, como, por ejemplo: meningiomas, condromas, condrosarcomas, esthesia neuroblastomas, tumores de hipófisis, tumores de la región sellar/parasellar, schwannomas, craneofaringiomas y metástasis cerebrales. De hecho, la superficie ventral del encéfalo ha sido considerada históricamente un área muy compleja de abordar mediante los abordajes neuroquirúrgicos “clásicos” transcraneales debido a la gran cantidad de estructuras neurales y vasculares que existen.
Los abordajes transcraneales “tradicionales” proporcionan una exposición quirúrgica a veces inadecuada para el tratamiento de patologías localizadas en la base del cráneo. Estos muchas veces están asociados a un elevado porcentaje de complicaciones neurológicas debido principalmente a la retracción cerebral necesaria para realizarlos y para llegar a la base craneal (2-5).
En este contexto, en las últimas décadas, hemos desarrollado abordajes mínimamente invasivos a la base del cráneo, dirigidos a la superficie ventral del cerebro y del tronco del encéfalo.
La introducción de la neurocirugía mínimamente invasiva ha alterado sustancialmente la práctica de la neurocirugía con el objetivo de reducir la manipulación del cerebro y, por lo tanto, la morbilidad. El refinamiento de las técnicas microquirúrgicas, así como mejoras en la instrumentación, técnicas de imagen y sistemas de neuronavegación, han representado un fuerte impulso en este proceso evolutivo. En este sentido, la utilización reciente de las técnicas endoscópicas ha contribuido de manera significativa al desarrollo de nuevas estrategias quirúrgicas y al refinamiento de las ya existentes.
Actualmente, muchas lesiones de la base craneal anterior, media y/o posterior pueden ser resecadas por vía endoscópica, principalmente a través de las fosas nasales (abordaje endoscópico endonasal transesfenoidal) (10-14). Las principales indicaciones de la vía endoscópica endonasal corresponden a lesiones de la base del cráneo de posición mediana.
El principio de “no cruzar los nervios”, es decir, no abordar más allá del límite lateral de los pares craneales, ha sido considerado importante para optimizar las indicaciones y realizar una correcta cirugía endonasal.
Para reducir significativamente la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos transcraneales, hemos propuesto y se están usando actualmente los abordajes endoscópicos endonasales. Y en determinados casos, se han asociado con resultados quirúrgicos y clínicos comparables a estas técnicas tradicionales.
Sin embargo, a pesar de la reciente extensión y refinamiento de las técnicas endoscópicas endonasales, las regiones más laterales de la base craneal todavía se encuentran fuera de los límites de este abordaje. Para obtener un acceso completo a toda la superficie ventral del encéfalo, es necesaria una ruta complementaria a la endonasal, pero igualmente mínimamente invasiva.
Entre los enfoques transcraneales, en los últimos años y como trayectorias quirúrgicas laterales factibles para acceder a la base craneal anterior y media, se han introducido los abordajes supraorbitarios (28, 29).
Incluso, más recientemente, el abordaje transorbitario realizado a través del párpado superior y con la ayuda del endoscopio, se ha propuesto como un posible acceso ventral mínimamente invasivo a la superficie ventral del encéfalo (de hecho a su porción más lateral), complementando la ruta endonasal.
El abordaje endoscópico transorbitario no requiere la eliminación del reborde orbitario lateral y/o superior, evitando cualquier manipulación cerebral y/o defecto estético. Efectivamente, las órbitas aparecen como una potencial puerta de entrada alternativa para el acceso endoscópico a la base del cráneo y a la superficie ventral del encéfalo. Por lo tanto, un nuevo conjunto de técnicas quirúrgicas transorbitarias para proporcionar acceso al espacio intracraneal ha sido recientemente resumida bajo el concepto de “cirugía transorbitaria neuroendoscópica – transorbital neuroendoscopic surgery (TONES)”
